В Шумерлинский районный суд Чувашской Республики

ул. Щербакова, д.3, г. Шумерля

Истец:_________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, место рождения, адрес проживания, телефон (факс), адрес электронной почты, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)).

Ответчик: _____________________________________________________

(для гражданина - Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов;

для организации - наименование, адрес, ИНН и ОГРН. В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация запрашивается судом)).

Исковое заявление о взыскании заработной платы

Я, работая ____________________________________________________________________

(должность, выполняемая работа)

на (в) _______________________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

с "____"____________ _____ г., _________________________________________________________

(указать, каких выплат лишен истец

или размер удержания, произведенного из его зарплаты,

и основания, в чем их неправомерность)

Комиссия по трудовым спорам мне отказала во взыскании заработной платы.

В соответствии со ст.ст. 391, 392, 395 ТК РФ,

ПРОШУ:

Взыскать с ___________________________________________________________________

(наименование ответчика)

в мою пользу ________________________________________________________________ руб.

Приложение:

1.Справка о тарифной ставке (окладе) и среднем заработке истца.

2.Письменный расчет о причитающейся, по мнению истца, сумме заработной платы, премии.

3.Копия решения комиссии по трудовым спорам.

4.Выписка из действующего в организации положения о премировании.

5.Копия трудовой книжки или справки, подтверждающая трудовые отношения с предприятием.

6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику (ам) и третьему лицу (ам) копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

Подпись: Дата:

Примечание. При обращении в суд с иском по требованиям, вытекающим из трудовых отношений, работники освобождаются от оплаты пошлин и судебных расходов (ст. 393 ТК РФ).