В Шумерлинский районный суд Чувашской Республики

ул. Щербакова, д.3, г. Шумерля

Заявитель:______________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, место рождения, адрес проживания, телефон (факс), адрес электронной почты, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)).

Заинтересованные лица:

1. ____________________________________________________________

(ф.и.о., адрес, телефон (факс), адрес электронной почты)

2. Орган опеки и попечительства ______________________________

(адрес, телефон)

3. Прокурор__________________________________________________

(адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании гражданина(ки) безвестно отсутствующим(ей)

Я являюсь ____________________________________________________________, (отношения заявителя и ф.и.о. безвестно отсутствующего(ей)) что подтверждается ____________________________________________________________(документы, наименование выдавшего органа)

"___"_______ _____ г. гражданин(ка) _____________________________________________________________________________

(обстоятельства, подтверждающие безвестное отсутствие гражданина, либо обстоятельства, угрожавшие пропавшему без вести смертью или дающие основание предполагать его гибель от определенного несчастного случая)

С этого дня о судьбе ___________________________________________________

(ф.и.о. безвестно отсутствующего(ей))

я ничего не знаю, его поиски результатов не дали. Я обращалась(ся) в ________________________, что подтверждается __________________________________.

Сообщить сведения об отсутствующем(ей) гражданине(ке) может ____________.

(ф.и.о, адрес)

Признание гражданина(ки) __________________ безвестно отсутствующим(ей)

необходимо мне для ___________________________________________________________.

(для какой цели необходимо заявителю признать гражданина(ку) безвестно отсутствующим(ей))

В соответствии со ст. 42Гражданского кодекса РФ гражданин может быть по заявлению заинтересованных лиц признан судом безвестно отсутствующим, если в течение года в месте его жительства нет сведений о месте его пребывания.

В соответствии со ст. 42ГК РФ, ст. ст. 276, 277ГПК РФ,

ПРОШУ:

Признать _______________________________, "___"________ ____ г. рождения,

(ф.и.о. безвестно отсутствующего(ей))

уроженца(ку) ________________________ безвестно отсутствующим(ей).

Приложения:

1.Документы, подтверждающие безвестное отсутствие гражданина (справки домоуправлений, органов полиции, иных организаций по последнему месту жительства и работы).

2. Квитанция об оплате госпошлины.

3.Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

Подпись: Дата: